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            使用高頻電刀損傷是怎么造成的

            2020-09-15  來自: 北京麥迪康維醫療設備有限公司 瀏覽次數:893

            高頻電刀

            高頻電刀的發明讓原本處于冷兵器時代的外科手術發生了重大變化,其在腹腔鏡手術中的重要性更不必多說,那么題目對高頻電刀提出的質疑又是從何講起呢?


            學術界的爭論


            此問題首先要追溯到在 Surgical Endosc 上發表的一篇文章:「通過隨機對照試驗研究腹腔鏡手術中電刀引起的炎癥反應」:


            文獻原文截圖

            文中將術中使用與未使用高頻電刀的結果進行對比,并把 LC 術中的炎癥反應量化,得出研究結論是:

            手術創傷引起的炎癥反應在 ED(電刀切割)時有顯著升高,其中以 IL-6 和 TNF-a 為主。



            這么說來……高頻電刀有害健康?

            對此,Gustavo 等在同一個期刊(Surgical Endosc)上發文提出了質疑,如下圖:


            文獻原文截圖

            作者表示,盡管對前文大部分結論表示贊同,但仍有值得商榷的地方。

            對于炎癥反應的顯著升高,文中并未闡述其臨床重要性,即細胞因子升高后的實際后果。為此,作者開展了新的研究,使用迷你腹腔鏡手術行 LC 手術并常規使用 ED,包括膽囊動脈的燒灼。

            研究中對超過 2000 名患者進行了手術,操作均嚴格遵照 ED 使用規范,過程中無膽總管損傷和相應 ED 副作用導致的延遲愈合,大多數患者術后 24 小時內出院且無特殊不適主訴。

            Gustavo 提出:

            如果在前文的隨 RCT 中能提供更多細節,包括針對 ED 使用的特殊設定,特別是每個病例中的能量參數、電流使用時間等,就能明確細胞因子水平的提高是否與 ED 能量有關,否則兩者間的因果關系難以證明。


            值得注意的是,在前文作者的數據中,51 人有 2 人(約 4%)的患者在 LC 術后發生了膽管損傷。


            這兩例患者在數據分析時被排除在外,但是本事件則讓我們對于醫生的手術經驗有所擔心,考慮到一般膽管損傷的發生率僅為(0.3%~0.7%),4% 的損傷率將近超出了 10 倍。


            這就說明在本次 RCT 中,炎癥細胞因子的提高很大一部分可能是因為過度 ED 能量所導致的。


            看到這里,你有何感想,支持哪一種觀點?

            如果仍難以辨別,請繼續往下讀,掌握高頻電刀更多信息,才有助于做出更正確的判斷。


            電刀的發明及原理 

            1924 年,Cushing 將 Bovie 設計的高頻電刀技術引入外科手術中,在控制出血的同時大大提高了術中組織切除的準確性。Cushing 確信這項技術能幫助自己安全而有效的完成高難度的腦部腫瘤手術。

            然而,他和我們大多數人一樣,都從未學習過這項革新技術背后的物理原理。優點自不必說,而不足之處是電切所帶來的高溫和電流橫向擴展(特別是單極模式的使用)均會造成周圍組織的嚴重損害。

            在 60W 的功率下單極電刀持續 1s 時間會造成平均 3.5 mm 的危險擴展,但是如果使用時間大于 2s,擴展范圍則會超過 20 mm。

            因此,相較于短脈沖,長期持續的電流會增加周圍組織的損害。

            電高溫損傷則來源于手術區域的能量轉化或是手術區域以外的雜散電流(所謂屏外損傷)。其他如絕緣失敗、直接耦合及電容耦合都會導致雜散電流。

            因此手術團隊的成員除了專業技術知識,也應具備對電外科手術的認識,包括生物物理學、設備的基本原理以及對組織的影響。

            對術者來說,擁有完整的知識儲備并依照安全準則謹慎使用 ED 是極為重要的。

            LC 術中高頻電刀安全使用原則:


            1. 電刀使用同時須有電極反饋監控;


            2. 單極或雙極電刀均使用混合模式(電切≤30W,電凝≤25W);


            3. 禁止對電刀操作范圍附近的組織使用金屬鉗夾閉;


            4. 使用短脈沖,持續時間小于 1 秒;


            5. 為了避免損傷,電刀的使用必須遠離重要組織至少 10 mm 以上;


            6. 當動脈直徑 > 2 mm 時,使用解剖鑷電凝(普通鑷子寬度約為 3 mm)。


            其實該技術本身并沒有錯,相反未接受正規的安全使用培訓是造成電外科手術醫源性損害的主要原因。


            技術改進

            同樣,區分電流密度(CD)和電流強度(CI)這兩個概念,對于安全操作來說也十分重要。單位面積通的電流量稱為電流密度,即 CD = CI/接觸面積(A/mm2)。

            這也解釋了為什么電鉤相較于抹刀和大型鑷子能更準的傳導高頻電流,在特定區域傳導相同能量時,細薄工具傳導更加準的同時,保證對周圍組織影響范圍更小。

            恰當的使用電外科手術技術可以限制細胞因子水平的提高也能避免膽總管的損傷。根據經驗,更合理的使用電外科手術可以防止膽總管的損傷。

            此外,對工具頭的直徑做微小改變可以對電流密度造成指數級的變化,這樣一來,在低功耗的同時也保證更加的安全有效。

            目前更新的電外科技術,包括主動電極檢測系統,組織反應發電機,以及血管密封系統,不僅提高了電外科手術的安全性,也證明了該領域的強大生命力。

            我們應通過不斷提高技術以保證病人的安全并達到更好的療效。只要該技術被正當運用,外科醫療水平會隨著安全性的不斷提高有質的發展。

            正如希羅多德所說:「世上只有一種善, 那就是知識,也只有一種惡,那就是無知?!?/p>

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