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            婦科開腹及陰式手術中(高頻電刀)能量器械應用技巧及副損傷防治

            2017-05-19  來自: 北京麥迪康維醫療設備有限公司 瀏覽次數:496

            現代婦科技術的發展除了理念的進步,也離不開手術器械的不斷改進,能量器械已廣泛應用于各種婦科手術。因其操作方便,止血效果好,又能縮短手術時間,已成為腹腔鏡手術依賴的的主要器械。開腹和陰式手術雖然對能量器械依賴性不大,但借助能量器械不僅能縮短高難度、精細手術的手術時間,更重要的是提高了手術的性。然而,能量器械也是一把“雙刃劍”,使用不當也會造成組織、器官的副損傷。因此,了解不同能量器械的工作原理,掌握其使用的技巧,才能達到效益。

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            能量器械的種類

            能量器械按能量不同可以分為電能量器械和超聲能量器械。電能量器械包括高頻電刀(單極電刀、雙極電刀)、高能雙極電刀(百克鉗)、結 扎速血管閉合系統(LigaSure vessel sealing system,LigaSure)、氬氣刀等,在婦科開腹和陰式手術中常用的主要是高頻電刀、LigaSure和百克鉗。超聲能量器械是把高頻電能轉化成超聲振動能,通過瞬時沖擊加速、微聲流及聲空化等程序完成組織切割和凝固,包括超聲刀、超聲吸引刀(CUSA)等。

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            能量器械的工作原理及使用技巧   

            2.1    高頻電刀    高頻電刀于1920年開始應用于臨床,開始用于腫瘤的電灼療法。它的作用原理包括3個物理效應:(1)熱效應。(2)集膚效應。(3)法拉第效應:是指低頻電流(低于300 kHz)會引起刺激并中斷神經系統的傳導,如肌肉痙攣、疼痛、心室纖維顫動等,而高頻電刀輸出頻率是300~750 kHz的交流電,避免了法拉第效應,對人體神經和肌肉幾乎不存在直接刺激。

            高頻電刀通過兩種工作模式發揮作用:(1)單極狀態:單極高頻電刀接觸人體組織面積小,接觸處電流密度大,瞬間產生強大的熱效應,達到對組織切割和凝固止血的作用。而流經人體其他組織達到患者負極板的高頻電流,因為組織阻力大,電流密度迅速下降,逐漸衰減。單極電刀也分為兩種工作模式:電切和電凝。單極電刀在婦科手術應用十分的廣泛,幾乎所有的開腹和陰式手術都可以通過單極電刀來完成。在使用單極電刀做開腹和陰式手術時,需要注意下列幾點:①功率的選擇:一般來說電切模式的功率以30~35 W為合適,電凝模式一般以35~45 W為合適,不同組織產生的效果不同,可以根據手術的組織調整功率。②模式的選擇:開腹手術時,切開皮膚不宜用單極電刀,因為單極電刀對皮膚的灼傷會影響手術后切口的愈合,一般先用冷刀切開皮膚表層后,到了真皮層選擇電切模式切開,皮下脂肪、腹直肌前鞘和腹膜層可以電切也可以電凝模式切開,以減少出血。陰式手術時,從切開陰道壁開始就可以使用電切或電凝。③可以用電凝模式代替電切模式以減少出血,操作時必須保持一定的張力以便于離斷組織。④直徑大于2 mm的血管出血,不建議電凝止血,結 扎止血更為。⑤同一部位的電凝止血時間不宜超過5 s,如止血效果不佳,可以間隔1~2 s后再繼續電凝,長時間操作會增加周圍組織熱損傷。⑥帶有起搏器的患者,需注意以下事項:a. 如果手術部位在臍部以上,建議對起搏器進行程控,將起搏器電極程控為雙極感知/起搏,起博模式程控為固定頻率(DOO/VOO)模式,術后再調整為原來起搏模式。埋藏式心律轉復除顫器(ICD)植入的患者,術前關閉心律失常感知功能,以免促發不適當的治療,術后調整回原來起博模式。b. 使用電刀時,電刀的體表電極盡量遠離起搏器,確保電流通路不經過或靠近起搏器,盡量不要在起搏器15 cm范圍使用電刀,避免對起搏環路造成干擾,術中如果會涉及皮下起搏電極,要注意在分離中不要損傷絕緣層,以免電極頭側燒傷心??;盡量縮短單極電刀使用時間,禁止電凝頭未接觸患者組織前就啟動。(2)雙極狀態:雙極系統一般用于組織的電凝止血,因為是閉合回路,所以雙極鉗外的周邊組織無明顯高頻電流通過,所以一般不會產生熱效應或損傷。普通的雙極在開腹和陰式手術中應用很少,在腹腔鏡手術中應用廣泛。

            2.2    LigaSure和百克鉗    LigaSure又稱雙極電熱血管閉合裝置(electrothermal bipolar vessel sealer,EBVS),是由美國威利公司(Vallcylab TM)于1999年在美國推出的一種新型止血設備[5]。它應用實時反饋技術和智能主機技術,結合血管鉗口壓力,使人體組織內膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性,血管壁熔合形成一透明帶,產生性管腔閉合,理論上可應用于閉合7 mm 以內的血管、韌帶和組織束,可承受3倍于正常人的體動脈收縮壓,熱擴散和副損傷極?。▊认驘醾鲗Ь嚯x1~2 mm)。LigaSure常用于開腹附件切除、全子宮切除和陰式子宮切除。對陰式手術尤為合適,它能彌補陰式手術操作空間狹小這一缺點,尤其對肥胖、陰道狹窄、子宮偏大、恥骨弓狹窄等情況更為適用。正確使用LigaSure可以降低手術難度、減少手術時間,在使用過程中要注意以下問題:(1)每次鉗夾的組織不可過多,鉗夾過多時,位于鉗子的關節位置的組織并無工作電流通過,切斷時會導致出血。(2)對于含有血管的組織, 好在不同位置電凝2次,第2次電凝切斷的位置可以選擇在第1次的內側,這樣可以留足蒂部,減少出血。(3)重要部位的血管(>7 mm)如骨盆漏斗韌帶和子宮動脈等,可以先鉗夾電凝,再使用止血鉗鉗夾切斷后7號絲線結 扎或縫扎,以保證手術的。百克鉗的工作原理、使用方法和LigaSure類似,可參考以上的使用方法。

            2.3    超聲刀    超聲刀頭有兩面,一面是施加超聲波的工作葉,另一面帶有一個有齒紋的白色護墊,其作用是保證的夾持組織加強凝血效果。超聲刀的工作溫度遠小于高頻電刀,工作時局部溫度低于85,不會因熱傳遞而損傷周圍組織(熱傳遞范圍≤1 mm),同時產生的煙霧較少,不影響手術視野,不產生焦痂,減少因焦痂脫落造成的術后出血。在開腹手術可以借助超聲刀分離較重的粘連、協助盆底深部或陰道中下段陰道旁的切斷、有粘連的盆腔淋巴結切除,及腹主動脈旁淋巴結切除,在陰式手術可以用于生殖道畸形矯正手術如陰道縱隔或橫隔的切開、切除黏膜下肌瘤等。使用超聲刀時應注意以下問題:(1)在鄰近較大血管旁操作時,如盆腔或腹主動脈旁淋巴結的切除,可以將超聲刀的工作面置于血管的鞘之外,直視下操作較為;宜直視下看到或者感覺到超聲刀刀頭的確切位置,超聲刀引起的大出血或損傷其他器官組織大多數是因刀頭部分鉗夾了重要組織結構未被覺察所致。(2)超聲刀可以凝固3 mm以下的動靜脈血管,甚至可以凝固5 mm的血管,為了防止術后血壓升高引起血液沖開凝固封閉的血管斷端所致的出血,可將血管置于超聲刀頭的兩葉之間,不夾閉反復凝幾次,使組織變為白色可確認血管已凝固,然后再切斷血管。(3)力度的把握:力度包括抓持的牽引力和超聲刀的握持力。

                                                                                                引用自:中國實用婦科與產科雜志   原創:盧淮武  林仲秋 


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